Estrazione dentale

L’estrazione in sé non dovrebbe fare male — il dente e i tessuti circostanti vengono prima anestetizzati, quindi sentirà pressione e movimento ma non dolore. La sedazione è disponibile se è ansiosa. Dopo, il fastidio è normale e di solito raggiunge il picco intorno al terzo giorno; paracetamolo e ibuprofene lo gestiscono, mentre l’aspirina viene evitata perché peggiora il sanguinamento.

Quasi nessuno viene escluso in modo assoluto, ma diverse condizioni modificano il piano e una può modificare la decisione. Anticoagulanti e antiaggreganti in genere vengono continuati, non sospesi — il sanguinamento viene controllato localmente con suture e tamponamento, perché il rischio trombotico della sospensione supera il rischio emorragico della prosecuzione. Un disturbo ereditario della coagulazione come l’emofilia o la malattia di von Willebrand richiede una pianificazione con il suo team ematologico prima di prenotare un volo, non dopo. Il diabete non ben controllato rallenta la guarigione dell’alveolo e aumenta il rischio di infezione, quindi, quando il dente consente di attendere, si controlla prima il diabete; anche un recente infarto o ictus rinvia il trattamento elettivo. La gravidanza non vieta un’estrazione necessaria — l’anestesia locale è sicura — ma un viaggio all’estero per un’estrazione elettiva viene ragionevolmente rinviato. La reale necessità di riconsiderare riguarda i farmaci anti-riassorbitivi o antiangiogenici e una precedente radioterapia a testa e collo, situazioni in cui l’osso mascellare può non guarire: in questi casi chiediamo prima se il dente possa essere mantenuto, perché talvolta l’estrazione più sicura è quella non eseguita.

La maggior parte delle persone riprende le attività abituali entro 48–72 ore e la superficie gengivale si chiude in circa 1–2 settimane. L’osso sottostante è più lento — richiede diverse settimane per consolidarsi e fino a circa 4 mesi perché un grande alveolo molare si riempia completamente. La rigidità della mandibola dopo l’estrazione chirurgica di un dente del giudizio inferiore può durare una quindicina.

L’alveolite secca è la perdita o il fallimento del coagulo protettivo, che lascia esposti osso e terminazioni nervose e provoca un intenso dolore irradiato, di solito entro i primi 3 giorni. Si verifica dopo circa il 2–5% delle estrazioni ed è più comune dopo i denti del giudizio. Non fumare, non usare sigarette elettroniche o cannucce, non risciacquare energicamente né sputare nelle prime 24–48 ore è la protezione principale; un risciacquo alla clorexidina o un gel intra-alveolare al momento dell’estrazione probabilmente riduce ulteriormente il rischio.

Un sanguinamento che non si arresta mordendo con fermezza per 30 minuti una garza umida, oppure che ricomincia ore dopo essersi arrestato. Un dolore che si attenua e poi ritorna intorno ai giorni 3–5 come un forte dolore irradiato all’orecchio — questo quadro è un’alveolite secca, viene trattato con una medicazione anziché con antibiotici, ed è esattamente il motivo per cui la teniamo a Istanbul fino al giorno 5. Febbre, cattivo sapore, pus o gonfiore ancora in aumento dopo il terzo giorno, quando dovrebbe aver raggiunto il picco e iniziare a diminuire. E intorpidimento che persiste oltre l’effetto dell’anestetico per un giorno. Una situazione non aspetta la telefonata: gonfiore che si diffonde sotto la mandibola o lungo il collo, difficoltà a deglutire, aprire la bocca o respirare — è un’infezione in diffusione e richiede cure ospedaliere urgenti ovunque si trovi, poi ci avvisi dal reparto.

Di solito no, e dovrebbe diffidare di una clinica che consegna a ogni viaggiatore in partenza un blister come prassi. La revisione Cochrane del 2021 ha riscontrato soltanto prove di bassa certezza che gli antibiotici profilattici siano utili dopo la rimozione del terzo molare — circa 19 pazienti sani trattati per prevenire un’infezione, 46 per prevenire un’alveolite secca — e 21 dei suoi 23 studi riguardavano denti del giudizio inclusi in persone sane, quindi non è trasferibile alle estrazioni di routine. Prescriviamo antibiotici per un’infezione accertata o quando la sua storia clinica lo richiede.

Mangi cibi morbidi dal giorno dell’intervento e mastichi dall’altro lato, evitando cibi o bevande molto caldi finché è ancora intorpidito. Niente cannucce, fumo o sigarette elettroniche per almeno 24 ore e preferibilmente più a lungo — la suzione disloca il coagulo e il fumo rallenta la guarigione. I delicati risciacqui con acqua tiepida e sale possono iniziare 24 ore dopo l’estrazione, non prima.

Non sempre. I denti del giudizio in genere non vengono sostituiti e un singolo dente mancante molto indietro in un’occlusione altrimenti stabile può spesso essere lasciato così. Quando manca un dente nella parte visibile o funzionale dell’arcata, sostituirlo con un impianto, un ponte o una protesi rimovibile impedisce ai denti vicini di spostarsi e sovra-erompere. Se è probabile un impianto, parli della preservazione dell’alveolo prima dell’estrazione — la cresta perde circa il 29–63% della propria larghezza nei primi 6 mesi di guarigione non assistita.

Per un’estrazione isolata, un solo viaggio è realistico e normale. Se l’estrazione è la prima fase di un trattamento implantare, pianifichi 2 viaggi: il consenso del XV European Workshop in Periodontology descrive il posizionamento dopo un sostanziale riempimento osseo dell’alveolo, convenzionalmente a 12–16 settimane, quindi l’impianto richiede un secondo volo dopo 3–4 mesi. Chiunque proponga di estrarre e applicare una riabilitazione definitiva entro una settimana sta descrivendo un posizionamento immediato, che lo stesso consenso indica come associato a un rischio di fallimento maggiore rispetto al posizionamento in un sito guarito.

Solo quelli per cui esiste una diagnosi. Le linee guida nazionali del Regno Unito sconsigliano dal 2000 la rimozione di denti del giudizio asintomatici e privi di malattia, e la revisione Cochrane sull’argomento non ha trovato prove affidabili che la rimozione profilattica sia utile — mentre i rischi chirurgici, compresa la lesione nervosa, sono reali in entrambi i casi. Un dente del giudizio che causa infezioni ricorrenti della gengiva che lo ricopre, carie su di sé o sul molare davanti, oppure una cisti, giustifica l’estrazione; il suo omologo sano dall’altro lato no. Eseguire 2 estrazioni giustificate nella stessa seduta è ragionevole se accetta una prima settimana più difficile. Dovrebbe invece diffidare di un pacchetto che stabilisce il prezzo di quattro denti del giudizio prima che qualcuno abbia esaminato la sua radiografia — è un trattamento deciso prima della diagnosi.

A Istanbul, circa 50–90 € per dente per un’estrazione semplice, 100–250 € per dente per un’estrazione chirurgica o di un dente incluso, e 500–1.200 € per bonificare un’intera arcata in una mascella. Per confronto, la tariffa media nazionale negli Stati Uniti per la rimozione di un dente erotto era di 189,83 $ nel sondaggio ADA sulle tariffe del 2020 — ma si tratta della sola tariffa, prima di visita, radiografie, sedazione e farmaci, quindi sottostima quanto un paziente statunitense paga alla cassa.